お問い合わせ

当クリニックは、完全予約制となっております。
ご来店による施術をご希望の方は、来店予約フォーム、もしくはお電話(03-6264-7550)でお問い合わせください。
来店予約フォームからの申込みの場合、当クリニックよりお電話またはメールでご予約の確認をさせていただきます。
※WEBからのお申し込みだけでは、予約が完了しておりませんので、ご注意ください。

カウンセリング予約フォーム

※必須 項目は必ず入力・選択してください。

(例)田中花子
(例)たなか はなこ
※診察券をお持ちの方は必ずご入力ください。
(例)090-0000-0000  ※日中繋がるお電話番号をご入力ください。ご予約の確認でお電話させていただきます。
※未成年者様の場合、親権者様の同意書をお持ちください。
※よろしければ検索されたキーワードをご記入ください。

※注意事項※
・ご入力いただいたメールアドレス宛に確認メールを送信いたしますので、携帯電話の受信設定でドメイン指定受信を設定している方は、 「ginza-glad.com」を個別に受信したいドメインに設定してください。
・確認メールが届かない場合は、恐れ入りますが、一度迷惑メールフォルダをご確認いただくか、当クリニックへお電話ください。

送信した段階ではご予約は確定しておりません。
当院よりお電話を差し上げた時点で、ご予約が完了となります。

友だち追加


メルマガ登録はこちら


未成年者 診療及び治療同意書